本人周飞土（身份证号：362322198909108414）购上饶恒大珺悦府一期5栋1702房，由上饶高铁经济试验区恒悦房地产开发有限公司开具的收款收据联1张共计金额（大写）贰拾万捌仟叁佰叁拾贰元整（收据号15250340）已遗失。特此声明，如因此引起的一切纠纷由本人承担。