声 明

　　本人周常浩（身份证号： 362322199101200079 ）购上饶恒大 2 期 15 栋  1 单元 501 房，由上饶市恒大置业有限公司开具的收款收据联1张共计金额（大写）壹佰柒拾壹万叁仟捌佰陆拾壹元整。（收据号：S0219677）已遗失。特此声明，如因此引起的一切纠纷由本人承担。

　　声明人：周常浩

　　2019年9月30日